【令和5年度】
共通様式

共通様式更新経過
※最終更新日：令和6年10月11日
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  • 様式集（申請書類等）
    • 様式5事前着⼿届※最終更新日：令和5年4月28日
    • 取得財産処分の制限及び管理に関する確認書※最終更新日：令和5年1月13日
      本確認書をご提出いただく理由についてはこちらのリーフレットをご覧ください。
  • 業者選定理由書
    記入例※最終更新日：令和5年8月1日
  • 様式集（実績報告書等）
    • 様式6変更事業計画書※最終更新日：令和5年7月10日
    • 様式7事業計画中⽌届※最終更新日：令和5年7月10日
    • 様式10 廃棄証明書※最終更新日：令和5年11月6日
      記入例※最終更新日：令和5年11月6日
    • 様式11取下げ届出書※最終更新日：令和5年7月10日
    • 様式12 精算払請求書※最終更新日：令和5年7月10日
      記入例※最終更新日：令和5年7月10日
    • 様式13取得財産等管理台帳※最終更新日：令和6年1月22日
    • 様式14取得財産等明細表※最終更新日：令和6年1月22日
    • 様式15財産処分承認申請書※最終更新日：令和5年7月10日
  • GX様式集
    • GX様式2内示済み事業者向け取下げ届出書 ※最終更新日：令和5年7月10日
    • GX様式3内示前事業者向け取下げ届出書 ※最終更新日：令和5年7月10日
    • GX様式4登録情報変更届出書 ※最終更新日：令和6年10月11日
    • GX様式5経費支出管理表※最終更新日：令和5年7月10日
      記入例
      ※最終更新日：令和6年5月20日
      更新前設備に関わる売却益があった場合、振込手数料を相手先に負担してもらった場合、助成金と無関係な経費を合算して振り込んでしまった場合なども記入例を参考にしてください。
    • GX様式6現地調査チェックシート

      このチェックシートは受付窓口（支援機関）の担当者が現地調査の際に作成いたします。交付申請書兼実績報告書提出時に写しの添付が必須ですので事業者の皆様は最寄りの受付窓口にご相談ください。 受付窓口（支援機関）の担当者はこちらの現地調査の留意点を参考にしてチェックシートを作成してください。

      • 01現地調査チェックシート_空調・換気設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 02現地調査チェックシート_照明設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 03現地調査チェックシート_冷蔵・冷凍設備※最終更新日：令和6年2月26日
      • 04現地調査チェックシート_エネルギー管理設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 05現地調査チェックシート_恒温設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 06現地調査チェックシート_熱電併給設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 07現地調査チェックシート_電気制御設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 08現地調査チェックシート_加熱設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 09現地調査チェックシート_生産設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 10現地調査チェックシート_発電設備※最終更新日：令和5年8月7日
      • 11現地調査チェックシート_建物付属設備※最終更新日：令和5年7月10日
    • GX様式7内示済み事業者向け事業期間延長届出書※最終更新日：令和6年2月15日
    • GX様式9設備集計表

      令和5年度の申請より、空調・換気設備(エアコン)、照明設備、変圧器及び発電設備につきましては、様式4中小企業エネルギーコスト削減計画の裏付け資料として、更に設備の審査の迅速化を図るため、集計表の作成・提出をお願いしてまいりました。 令和5年度追加募集より、設備集計表の作成・提出(電子データも含む)が必須となりました。

      • GX様式9-1空調・換気設備（エアコン）集計表
        記入例
      • GX様式9-2照明設備集計表
        記入例
      • GX様式9-3変圧器集計表
        記入例
      • GX様式9-4発電設備集計表
        記入例
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・お問い合わせ・

長野県中小企業ＧＸ推進
事務局の各受付窓口
「中小企業エネルギーコスト
削減助成金」受付担当へ

（平日:午前９時から午後５時まで）