【令和5年度】募集要領／申請書類／手引き／報告書類
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募集要領 ※最終更新日：令和6年2月15日
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交付規程 ※最終更新日：令和6年2月15日
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対象設備一覧表 ※最終更新日：令和5年5月17日
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事業計画提出書類一覧（チェックリスト） ※事業計画書の提出時に一緒に提出してください。 ※最終更新日：令和5年5月17日
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様式集（申請書類等）
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様式1事業計画書※最終更新日：令和5年5月17日
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様式2対象設備確認書※最終更新日：令和5年4月28日（新設の場合）
※最終更新日：令和5年4月28日（更新の場合）※対象設備確認書作成方法（更新の場合）
設備施工事業者向けに対象設備確認書（更新の場合）作成の留意点をまとめた資料です。
※トップランナー制度（資源エネルギー庁）
対象設備確認書（更新の場合）の省エネ法で定めるエネルギー消費効率等の目標基準値（計算式）が掲載されているホームページです。32種類の機器・建材ごとエネルギー消費効率等の目標基準値（計算式）が定められています。該当する機器のパンフレット（日本語版）をご覧ください。 -
様式3助成要件確認書※最終更新日：令和6年2月15日
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様式4中⼩企業エネルギー
コスト削減等計画書※最終更新日：令和5年4月28日 -
様式5事前着⼿届※最終更新日：令和5年4月28日
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本確認書をご提出いただく理由については共通様式ページのリーフレットをご覧ください。
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事業活動温暖化対策計画書写し長野県地球温暖化対策条例で事業活動温暖化対策計画書の提出を義務付けられている助成事業者及び従業員数21人以上の助成事業者は、助成金交付規程第５条第１項の規定により、事業計画書等を提出する際に、長野県地球温暖化対策条例第12条に規定する事業活動温暖化対策計画書を作成して提出し、その写しを添付する必要があります。
条例で計画書の提出を義務付けられている助成事業者の提出期限は７月末日ですが、義務付けられていない助成事業者で従業員数21人以上の場合はいつでも提出可能です。
令和５年度の事業活動温暖化対策計画書については、法律改正の内容を反映させるため、令和５年５月17日現在、様式等の改定を長野県環境部が行っています。そこでこの改定が終了するまでは別に定める誓約書の提出をお願いします。
誓約書の様式はこちらより取得してください。
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業者選定理由書
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その他必要な書類
計画申請時の1-1～1-6までの書類は、申請書を提出された商工会、商工会議所等の担当者が「事業支援計画書」をGX事務局に提出することで、助成事業者による計画申請書への添付が省略できます。 既存設備の写真（1-8で必要）は事業実施前、当該設備の撤去前に撮るようにお願いします。
計画申請時 法人 個人 1-1.履歴事項全部証明書 ○ 1-2.法人事業概況説明書（確定申告書類）：収受印必須 ○ 1-3.法人税確定申告書：別表一及び別表四（直近１期分） ○ 1-4.貸借対照表及び損益計算書（直近１期分） ○ 1-5.住民票 ○ 1-6.確定申告書Ｂ（第一表・第二表）、青色申告決算書又は収支内訳書：収受印必須 ○ 1-7.既存設備の仕様がわかる資料（メーカー・型番明記）
※資料がない場合は、銘板等メーカー及び型番が分かる部分の写真を添付○ ○ 1-8.既存設備の写真、配置図、平面図、設置予定場所の写真（エアコン等内・外に分離している設備は、両方の写真及び両方の位置必須） ○ ○ 1-9.導入設備の仕様がわかる資料（仕様書、カタログ等、メーカー・型番明記） ○ ○ 1-10.見積書（メーカー・型番明記）単価50万円以上（税抜）の場合は2社以上。照明設備及び建物付属設備については総額50万円（税抜）以上の発注をする場合、2社以上。 ○ ○ 1-11.太陽光発電設備は募集要領8ページに記載の資料 ○ ○ -
対象事業の手引き ※最終更新日：令和6年2月15日
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交付申請書兼実績報告書(実績報告書)作成の留意点と提出について
事業が完了したら、●交付申請・実績報告提出書類一覧表の書類等を作成するとともに、支払関係書類、更新前設備を適正に処分したことを裏付けるマニフェストなどの証拠書類及び更新前設備の所有を説明する書類を整備し提出していただく必要があります。 これらの書類等の作成や整備にあたっての留意点をまとめた資料がこちらからダウンロードできますので参考になさってください。
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交付申請・実績報告提出書類一覧表
交付申請・実績報告時 更新 新規 様式等 2-1.交付申請書兼実績報告書 ○ ○ 様式第９号 2-2.中小企業エネルギーコスト削減助成金助成要件確認書 ○ ○ 様式第３号 2-3.取得財産等明細表（取得価格が単価50万円（税抜き）以上のもの） ○ ○ 様式第14号 2-4.見積書（計画申請時に取得したもので、発注日に有効なもの）の写し ○ ○ － 2-5.発注書又は契約書の写し ○ ○ － 2-6.納品書又は完了報告書（検収日及び検収担当者のサインがあること）の写し ○ ○ － 2-7.請求書の写し ○ ○ － 2-8.支払い確認ができる書類（振込の控え・通帳の写し等） ○ ○ － 2-9.導入設備の写真、導入後の配置図、平面図、設置場所の写真（申請時の写真と同じアングル、エアコン等内・外に分離している設備は、両方の写真及び両方の位置必須） ○ ○ － 2-10.経費支出管理表 ○ ○ GX様式第５号 2-11.現地調査チェックシートの写し ○ ○ GX様式第６号 2-12.中小企業エネルギーコスト削減助成金更新前設備の廃棄証明書 ○ 様式第10号 2-13.上記廃棄物のマニフェストB2票以降いずれか1枚の写し、フロン回収証明書の写し又は家電リサイクル券・排出者控えの写し ○ － 2-14.更新前設備の所有を説明する書類 更新前設備の記載がある資産台帳又は売買契約書
上記がない場合
・建物を所有している場合は建物の不動産登記簿謄本等、説明文（押印）及び設備の写真
・建物を賃借している場合は賃貸借契約書の写し、貸主の確認文（押印）及び設備の写真
※上記資産台帳は、個人事業者の場合青色申告の方は３面、白色申告の方は２面でも可○ － -
様式集（実績報告書等）
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様式6変更事業計画書※最終更新日：令和5年7月10日
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様式7事業計画中⽌届※最終更新日：令和5年7月10日
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様式8 中⼩企業エネルギー
コスト削減等実績報告書設備導入（稼働）後１年間のエネルギーコスト削減実績の報告書です。この書類の提出は、交付申請書兼実績報告書（様式9）の提出日から概ね1年経過後になります（提出期限は14ヶ月経過した日まで）。 ※最終更新日：令和5年7月10日 -
記入例※最終更新日：令和5年11月6日
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様式11取下げ届出書※最終更新日：令和5年7月10日
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記入例※最終更新日：令和5年7月10日
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様式13取得財産等管理台帳※最終更新日：令和6年1月22日
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様式14取得財産等明細表※最終更新日：令和6年1月22日
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様式15財産処分承認申請書※最終更新日：令和5年7月10日
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GX様式集
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この書類は受付窓口（支援機関）の担当者が作成いたします。事業計画の申請に際して添付が必須ですので最寄りの受付窓口にご相談ください。
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GX様式2内示済み事業者向け取下げ届出書 ※最終更新日：令和5年7月10日
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GX様式3内示前事業者向け取下げ届出書 ※最終更新日：令和5年7月10日
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GX様式4登録情報変更届出書 ※最終更新日：令和5年7月10日
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記入例※最終更新日：令和5年7月10日
更新前設備に関わる売却益があった場合、振込手数料を相手先に負担してもらった場合、助成金と無関係な経費を合算して振り込んでしまった場合なども記入例を参考にしてください。 -
GX様式6現地調査チェックシート
このチェックシートは受付窓口（支援機関）の担当者が現地調査の際に作成いたします。交付申請書兼実績報告書提出時に写しの添付が必須ですので事業者の皆様は最寄りの受付窓口にご相談ください。 受付窓口（支援機関）の担当者は共通様式ページの現地調査の留意点を参考にしてチェックシートを作成してください。
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01現地調査チェックシート_空調・換気設備※最終更新日：令和5年8月7日
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02現地調査チェックシート_照明設備※最終更新日：令和5年8月7日
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03現地調査チェックシート_冷蔵・冷凍設備※最終更新日：令和6年2月26日
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04現地調査チェックシート_エネルギー管理設備※最終更新日：令和5年8月7日
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05現地調査チェックシート_恒温設備※最終更新日：令和5年8月7日
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06現地調査チェックシート_熱電併給設備※最終更新日：令和5年8月7日
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07現地調査チェックシート_電気制御設備※最終更新日：令和5年8月7日
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08現地調査チェックシート_加熱設備※最終更新日：令和5年8月7日
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09現地調査チェックシート_生産設備※最終更新日：令和5年8月7日
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10現地調査チェックシート_発電設備※最終更新日：令和5年8月7日
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11現地調査チェックシート_建物付属設備※最終更新日：令和5年7月10日
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GX様式7内示済み事業者向け事業期間延長届出書※最終更新日：令和6年2月15日
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GX様式9設備集計表
令和5年度の申請より、空調・換気設備(エアコン)、照明設備、変圧器及び発電設備につきましては、様式4中小企業エネルギーコスト削減計画の裏付け資料として、更に設備の審査の迅速化を図るため、設備集計表の作成・提出をお願いしてまいりました。
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GX様式9-1空調・換気設備（エアコン）集計表記入例
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GX様式9-2照明設備集計表記入例
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GX様式9-3変圧器集計表記入例
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GX様式9-4発電設備集計表記入例
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